X
تبلیغات
رایتل
ایدز ، ازدواج ، حاملگی

مقدمه
اولین مورد ایدز در دنیا در سال 1981 شرح داده شد و کشف بیماری ایدز بدنبال ظهور موارد زیادی از بیماری پنوموسیستیس کارینی و بیماری های نقص ایمنی، حاصل گردید . ویروس ایدز یک RNA ویروس است که ترجیحا T helper های دارای CD4Ag و ماکروفاژ ها و سلول های CNS و جفت را آلوده می کند.

در آمریکای شمالی در سال 2001 نسبت عفونت مرد به زن ، 5 به 1 گزارش شده است و به عبارت دیگر فقط 20% موارد HIV/AIDS در جنس مونث رخ داده است در حالیکه این رقم در شرق آسیا 24% در غرب اروپا 25% در شرق اروپا و آسیای میانه 27% در جنوب و جنوب شرقی آسیا 36% در کارائیب 50% در شمال آفریقا و خاورمیانه 55% و در منطقه زیر صحرای آفریقا 58% بوده است و سازمان جهانی بهداشت، میانگین جهانی نسبت آلودگی در دو جنس را 50% ذکر کرده است . اکثر موارد ایدز در زنان در سنین 29ـ20 سال دیده می شود و این افراد احتمالا عفونت را در نوجوانی یا زودتر کسب کرده اند .

براساس گزارش اخیر معاونت بهداشتی وزارت بهداشت در حال حاضر4200 مورد شناخته شده ایدز در ایران وجود دارد و برآورد می شود که این تعداد بیشتر و حدود 35 هزار نفر باشد. براساس آمار وزارت بهداشت 95% مبتلایان، مرد هستند . راه انتقال در 65% موارد از طریق اعتیاد ومصرف سرنگ های آلوده ، 5/8% انتقال جنسی ، 8/4% از طریق فرآورده های خونی ، 2/0% انتقال از مادر به کودک بوده است و در موارد دیگر راه انتقال نامشخص است . سه استان پرخطر کشور از نظر ایدز سیستان و بلوچستان (بخصوص شهر سراوان)، گیلان (بخصوص شهر آستارا) و کرمانشاه (بخصوص شهر کرمانشاه) است0

براساس آمار آمریکا راه بروز ایدز در خانم ها در 50% موارد اعتیاد ، 30% هتروسکسوئل و در بقیه موارد از طریق فرآورده های خونی یا به علت نامشخص است . از آنجایی که درکشور های اروپایی و آمریکا انتقال جنسی یکی از راه های شایع انتقال بیماری است در سال های اخیر برای پیشگیری از ایدز رعایت شعار No sex before marriage و No sex out of marriage و رعایت منوگامی و پای بندی به اصول اخلاقی و خانوادگی توصیه می شود .

ابتلاء کودکان به ایدز از طریق ورتیکال یعنی از مادر به جنین است . انتقال می تواند در طی حاملگی از طریق جفت یا در طی زایمان، از طریق تماس نوزاد با ترشحات و خونِ آلوده و پس از زایمان ، از طریق شیر مادر باشد .

تعریفی که CDC در 1993 برای بیماری ایدز کرده است به شرح زیراست : تمام زنانHIV مثبت که CD4 آنها به کمتر از 200 در ml رسیده یا کانسر پیشرونده سرویکس دارند یا سل ریوی یا پنومونی راجعه دارند، مبتلا به بیماری ایدز، فرض می شوند

تاثیر حاملگی روی سیر بیماری :

مشخص نیست که آیا حاملگی روی سیر بیماری در افراد HIV مثبت وتبدیل عفونت HIV به بیماری ایدز تاثیری دارد یا نه؟ پیشرفت بیماری در خانم های غیر حامله، کُندتر از افراد غیرحامله است . اما در فرد سروپوزیتو در حاملگی، مورتالیتی و موربیدیتی مادر افزایش نمی یابد 0 وجود آنتی ژن HIV P24 احتمال پیشرفت فرد HIV مثبت به طرف ایدز را پس شروع حاملگی افزایش می دهد .

اگر CD4 کمتر از 300 در میلی لیتر باشد احتمال موربیدیتی عفونی پس از زایمان مثل پنومونی، عفونت فرصت طلب یا آبسه شکمی متعاقب سزارین افزایــش می یابد و بنابراین موربیدیتی مادر افزایش می یابد . در یک بررسی ، 12 نفر از 16 بیمار در عرض 6 سال پس از حاملگی دچار بیماری ایدز شدند . کلا بقای زنان پس از تشخیص ایدز (6/8 ماه) کمتر از مردان (7/11 ماه) است .

تاثیر ایدز روی سیر حاملگی :

در یک بررسی روی 34 خانم حامله 5/12% عوارضی نظیر زایمان پره ترم ، وزن کم موقع تولد ، پارگی زودرس کیسه آب، مرگ داخل رحمی ، سپتیک موربیدیتی و عفونت پس از زایمان حادث گردید . اما آپگار اسکور یا عوارض نئوناتال در دو گروه تفاوتی نداشت .

در 1996 غربالگری مادر و نوزاد برای HIV اجباری شد و HIV Ab جزو آزمایشات معمول حاملگی قرار گرفت .

در حال حاضر تشخیص فرد HIV مثبت حامله با غربالگری افراد پر خطر از نظر عفونت با HIV در کلینیک پره ناتال انجام می شود . ساده ترین تست تشخیص فرد HIV مثبت تست ELISA است که دارای حساسیت 5/99% است اما دارای موارد مثبت کاذب است و لذا در مواردی که ELISA مثبت است به علت احتمال وجود مثبت کاذب باید از تست Western blot استفاده کرد. حساسیت این تست کمتر است ولی موارد مثبت کاذب با آن بسیار نادر است .
آیا سونوگرافی وضعیت HIV مثبت بودن جنین را می تواند پیش گویی کند ؟
خیر . یافته های سونوگرافیک در جنین هایی که بدنیا آمدند وHIV مثبت بودند با آنهایی کهHIV منفی بودند تفاوتی نداشت .

انتقال از مادر به کودک :
83% کودکان زیر 13 سال مبتلا به ایدز از مادران مبتلا به ایدزمتولد شده اند . انتقال از مادر به کودک ورتیکال است .

راههای انتقال ورتیکال :
الف) انتقال داخل رحمی (in utero transmission) علت 30% موارد ابتلا در کودک است و برای کاهش احتمال بروز آن باید از داروی زیدوودین به عنوان پروفیلاکسی استفاده کرد .

ب) انتقال حین زایمان (intra partum transmission) ایدز می تواند مانند هپاتیت B در حین زایمان، انتقال یابد . استفاده از زیدوودین پروفیلاکتیک در طی حاملگی و زایمان و استفاده از سزارین الکتیو این احتمال را کاهش می دهد .

ج) انتقال پس از زایمان (post partum transmission) تغذیه با شیرمادر، احتمـال انتقال عفونت را 20ـ10% افزایش می دهد .

نحوه اداره (management) خانم حامله HIV مثبت:

1) سقط درمانی ـ هر مادر HIV مثبت 50% احتمال دارد که یک نوزاد HIV مثبت داشته باشد و بنابراین بهتر است زایمان نکند وحاملگی ختم شود . اگر قرار شد که حاملگی ادامه یابد باید پشتیبانی روانی کافی برای مادر فراهم کرد . HIV مثبت بودن مادر باعث ایجاد نقایص جنینی نمی شود اما حاملگی می تواند باعث پیشرفت سیر بیماری و هم چنین تولد یک نوزاد HIV مثبت گردد .

2) چک CD4 سه ماه یکبار ـ اگر CD4 کمتر از 200 باشد باید پروفیلاکسی بر ضد پنوموسیستیس کارینی نیز انجام شود . CD4 count مهمترین شاخص آزمایشگاهی پیشرفت عفونت است و تصمیم گیری برای درمان براساس شمارش CD4 است

3) پیشگیری از انتقال عمودی در طی حاملگی، زایمان و پس از زایمان . با تجویز زیدوودین پروفیلاکتیک می توان انتقال ورتیکال رابه حداقل رساند . زیدوودین Zidovudine یک آنالوگ تیمیدین است و با مهار تکثیر HIV تاثیر خود را به عنوان یک ترکیب ضد ویروسی، اعمال می کند0
درمان پروفیلاکتیک با زیدوودین :

الف) زیدوودین mg 100 خوراکی 5 بار در روز از هفته 34ـ014

ب) در طی زایمان، 2 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن زیدوودین وریدی در عرض یک ساعت تجویز میشود و سپس یک میلی گرم به ازاء هرکیلوگرم وزن بدن در ساعت در طی وضع حمل، انفوزیون مداوم انجام می گیرد .
شایعترین اثر سمّی زیدوودین هماتولوژیک است و در کسی که زیدوودین دریافت می کند باید CBC هر ماه چک شود و اگر هموگلوبین کمتر از 8 یا گرانولوسیت کمتر از 850 در میلی لیتر باشد باید مقدار آن را کاهش دهیم .
ج) سزارین الکتیو احتمال انتقال ورتیکال را 50% کاهش می دهد .

ـ در صورتی که بیش از 4 ساعت از پارگی کیسه آب گذشته احتمال انتقال ورتیکال افزایش می یابد .

ـ بهتر است سزارین در 38 هفته انجام شود تا احتمال پارگی زودرس کیسه آب به حداقل برسد .

ـ وقتی سزارین همراه درمان ضد ویروس در پره ناتال و در طی زایمان و دوره نئوناتال صورت گیرد احتمال انتقال عمودی 87% کاهش می یابد .

ـ در صورتی که نتوانیم سزارین انجام دهیم باید قبل از زایمان vaginal cleaning را به خوبی انجام داد .
د) مادر HIV مثبت شیر ندهد . شیردهی در افراد HIV مثبت توصیه نمی شود مگر اینکه شیر خشک در دسترس نباشد ، در نوزادی که از مادرHIV مثبت متولد شده در 6 هفته اول پس از تولد شربت زیدوودین تجویز می شود .

هشدار های مربوط به مراقبت قبل از زایمان ، حین زایمان و پس از زایمان و مراقبت از اطفال و مادران و نوزادان آلوده مشابه هشدار های مربوط به هپاتیت B است .

باید فکر کرد که تمام بیمارانHIV مثبت هستند و برای همه این اقدامات را بکار برد و اگر فقط در مورد افرادHIV مثبت این نکات رعایت شــود تعداد زیادی از خانم های مبتلا به عفونت نهفته ، پرسنل پزشکی را در معرض خطر قرار می دهند .
پروفیلاکسی عفونت های فرصت طلب در خانم های باردار HIV+

پنوموسیستیس کارینی
در صورتی که تعداد لنفوسیت های CD4+ در زنان باردار به کمتر از 200 برسد لازم است پیشگیری داروئی علیه پنومونی ناشی از پنوموسیستیس کارینی (PCP) صورت گیرد. در اینگونه موارد، نیز می توان از کوتریموکسازول یا داپسون استفاده کرد. بعضی از مولفین، تجویز افشانه (آئروسل) پنتامیدین را در سه ماهه اول بارداری، سالم تر از داروهای دیگر دانسته اند0

توکسوپلاسموز
به منظور پروفیلاکسی آنسفالیت توکسوپلاسمائی نیز همان تدابیر رایج در دوران غیر بارداری را باید اِعمال نموده نظیر PCP به تجویز کوتریموکسازول، اقدام کنیم0

عفونت سلی (PPD+)
علیرغم اینکه مثبت بودن تست PPD در خانم های باردار HIV منفی نیاز به شروع پروفیلاکسی ندارد ولی در زنان HIV مثبت لازم است پروفیلاکسی با INH شروع شود0

مجموعه مایکوباکتریوم آویوم (MAC)
پروفیلاکسیMAC نیز طبق ضوابط کلی باید صورت گیرد. ضمنا در اینگونه موارد Azithromycin را به عنوان داروی انتخابی، معرفی کرده اند0

عفونت پنوموکوکی
واکسیناسیون علیه پنوموکوک در زنان باردار HIV مثبتی که طـی پنج سال گذشتــه علیــه پنوموکوک، واکسینه نشده اند توصیه شده است. ضمنا پیشنهاد شده است واکسیناسیون مزبور تا بعد از شروع HAART به تعویق انداخته شود0

عفونت سالمونلائی
از آنجا که انتشار خارج روده ای عفونت سالمونلائی در دوران بارداری ممکن است باعث عفونت جفت و مایع آمنیوتیک شود لازم است به عنوان یک اقدام پیشگیرنده، سالمونلوز را در دوران بارداری با آنتی بیوتیک های مناسبی نظیر آمپی سیلین، سفوتاکسیم، سفتریاکسون یا کوتریموکسازول، درمان کنیم0

هرپس تناسلی
در بیمارانی که دچار عفونت هرپسی شدید و عودکننده دستگاه تناسلی هستند لازم است آسیکلوویر خوراکی تجویز شود0

عفونت وریسلائی
در صورتی که زنان باردار HIV+ با افراد مبتلا به آبله مرغان یا زونا (ویروس وریسلا زوستر) تماس داشته باشند لازم است در عرض کمتر از پنج روز پس از تماس، تحت پوشش ایمونوگلوبولین اختصاصی (VZIG) قرار گیرند و اگر آسیکلوویر خوراکی برای آنان آغاز شده است باید از نظر وجود آنتی بادی VZV مورد بررسی قرار گیرند و هرگاه با جواب مثبت، مواجه شدند از ادامه آسیکلوویر، خودداری کنند